• Ce programme est exclusif aux membres du Regroupgement des organismes sans but lucratif du Québec
• Pour une soumission automobile, veuillez nous contacter par téléphone au 450-662-2210 ou au 1-800-662-3313
• Pour toute question relative à ce programme, contactez madame Suzanne Bouchard de notre bureau Groupe Ostiguy & Gendron

PROPOSITION D'ASSURANCE

Nom de l'organisme :
Adresse :
Personne ressource :
Téléphone :
Télécopieur :
Courriel * :
No de membre du ROSBLQ :

 

Nombre d'employés rémunérés :
Nombre de bénévoles :

 

Description de vos activités régulières ou annexer votre pamphlet les décrivant :

 

Description de vos activités spéciales annuelles:

 

Liste des professionnels à votre emploi et les indépendants que vous engagez, y compris leur profession :

 

Description de votre local
Adresse :
Vous êtes propriétaire :		Locataire :
Local prêté		Par :
Superficie total :		Occupez par vous :
Age du bâtiment :
Description des systèmes d'alarme feu et vol
Distance de la plus proche borne fontaine
Distance du poste de pompier			Km
Construction des murs		Construction toit :
Consctruciton plancher		Nombre d'étage :
Chauffage
Gicleurs :
Si le bâtiment est plus âgé que 25 ans, décrire les rénovations effectuées :
Décrivez, s'il y a lieu, les ententes particulières avec votre propriétaire, ou des tiers :
Assureur actuel :
Date d'échéance :
Historique des sinistres (3 ans) - Inscrire les sinistres rapportés à votre assureur seulement :

 

Historique des sinistres (Administrateurs et Dirigeants, et Responsabilité professionnelle
À votre connaissance, êtes-vous au courant :	Oui	Non
a) d'un acte, erreur ou omission, commis par un ou des dirigeants, un ou des administrateur dans la conduite de vos affaires qui pourrait donner lieu à une réclamation ?
b) d'une plainte faite par une personne contre un dirigeant, un administrateur dans la conduite de vos affaires ?
c) d'une déclaration verbale ou écrite par quelque personne alléguant un dommage, un préjudice personnel subi à la suite de la conduite de vos affaires ?

 

Les garantis assurées actuellement sur votre contrat :
Biens :
Responsabilité civile :
Responsabilité des Administrateurs & Dirigeants et professionnelle

 

Les garantis pour lesquelles vous désirez une soumission :
Biens :
Responsabilité civile :
Responsabilité des Administrateurs & Dirigeants et professionnelle

 

Montants assurés
Bâtiments (coût de remplacement)	$
Équipement de bureau (coût de remplacement)	$
Autre équipement (coût de remplacement)	$
Inventaire (à vendre) (prix coûtant)	$
Informatique (équipement et logiciel) (coût de remplacement)	$
Informatique (équipement portable) (coût de remplacement)	$
Autres biens (décrire)
	$
Biens loués de tiers (sur base annuelle) (valeur actuelle)	$
Équipement mobiles (valeur actuelle)	$
Description des équipements mobiles :

 

Limites requises
Responsabilité civile :
1 000 000 $	2 000 000 $	Autre : $
Responsabilité civile des administrateurs et des professionnels		1 000 000 $
Code de sécurité :
Entrez le code :*

Les documents suivants doivent accompagnés cette proposition. Ces documents peuvent nous être envoyés par télécopieur au 450-662-1123.

• Copie de votre charte
• Copie de vos états financiers les plus récents
• La liste de vos administrateurs et dirigeants